实用综述：心绞痛下肢缺血应该这样治

外周脊柱结核病（PAD）终末期表现为心绞痛手部坏死（CLI），其迥然不同表现为难治性表征痛和或有组织坏死。为必要性理解 CLI 及其治疗法策略性，来自美国波士顿大学医疗中都心的 Farber 博士对其治疗法和研究现状进言道归纳总结，文章公开发表在近期的 JAMA Surgery 上。

结核病概述

目前将 CLI 假定为表征稳定状态下脊柱去除不足引发的慢性四肢坏死，为了区分急性四肢坏死，也称为慢性心绞痛手部坏死。依据外科病因将其假定为脊柱去除不足随之而来坏死性表征痛、肿胀以及坏疽。

CLI 的脱离危险状况包括抽烟、肝炎、高龄、慢性肝功能不全。形同年人群中都其发病率为 1%，而在 PAD 人群中都高达 10%。CLI 将随之而来四肢相关乃至性疾病不良第一集。此外 CLI 病患一般来说改组其他静脉脊柱粥样硬化性结核病，如冠心病、颈脊柱反之亦然等。

CLI 确实由静脉炎、血栓栓塞、外伤、内膜囊性肿瘤，腘窝陷迫神经性，和血栓反之亦然性脉管炎引发。但它常与进展性结核多节段脊柱硬化关系最密切。

CLI 原则上病理病理牵涉到大脊柱及微脊柱的肿瘤，随之而来脊柱去除提高。脊柱下游有组织能代缺货。用户端脊柱为适应这种稳定状态，孔洞变薄，静脉扩张。这些改变将随之而来直立相关的静水去除缩减和用户端肿胀。同时炎症和氧自由基伤害内皮。

内皮功能障碍、血小板异常周围、白血球活化使病患不够易手部肿胀和微循环血栓形形同。高热有组织静脉新生缩减以期用户端血供，却同时缩减了近端白斑的不稳定性。细胞失调和有组织肿胀使创面难愈。

诊断要能

当病患实际上脊柱粥样硬化的高危状况，并出现橘红色四肢末端疼痛或麻木，而这种不适在有组织有缺陷时病因反而加重时，就应该怀疑 CLI。

体格检查可见：踝去除消失，用户端四肢皮肤发红、变薄而有半透明，毛发有缺陷，毛细静脉便便加时间缩减。内脏或坏疽一般来说发生在臀部，但也有确实牵涉到小腿。

为必要性确诊 CLI，可进言道一些无创性静脉实验，包括踝去除测量、趾去除测量、无线电波容量详细描述、无线电波波形以及经皮氧分去除测量。

CLI 时踝肱指数（ABI）一般来说低于 0.4。然而因为血孔洞肿瘤等因素但会毁坏静脉可受去除安全性，尤其是在肝炎、肝功能不全、高龄。这时 ABI 可异常升高或在也就是说范白石内。踝去除乘积能确立 CLI 的诊断。

趾去除能不够直观的不确定性评估末端去除，并且在肝炎病患和肝功能不全病患中都较踝去除不够准确。

无线电波容量详细描述能不确定性评估进入末梢的血容量，并得出结论创面或动治疗肿胀情况。

单相胫骨无线电波波形被用来不确定性评估中都等相对以上的坏死。

经皮氧分去除可用来诊断 CLI 并得出结论预后。

为必要性理解 CLI 病患静脉病理学家可言道无线电波超声、CTA、MRA，但 DSA 依然是金新标准。

治疗法设计方案

CLI 治疗法包括提高病患去除和优化心静脉健康稳定状态。四肢相关治疗法非常重视在脊柱血运重建，旨在加大坏死性疼痛和肿胀内脏，以庇护所功用四肢，保持动态稳定状态，并防止关键动治疗。

1. 血运重建

手部旁路（LEB）和脊柱内膜剥脱忍术是四肢血运重建的收纳要外科措施。收纳肋骨脊柱反之亦然性结核病能形同功的应用人工静脉建立病理学家内和病理学家外旁路。前者包括收纳-双股脊柱、肋骨-股，和腹-股脊柱，后者包括股-股脊柱和腋-双股脊柱。收纳-双股脊柱旁路忍术是最受追捧的病理学家内肋骨脊柱静脉重建忍术。病理学家外旁路有利于率较差，但白石治疗期不确定性低，因此多仅用于病理学家内旁路治疗不确定性过大时。

牵涉到股总、股深脊柱的明显反之亦然性结核病常需性脊柱内膜剥脱忍术治疗法。股总脊柱内膜剥脱忍术后 5 年有利于率达 90%。然而该忍术式仍实际上较高的创面癌症和便次治疗率。

因为绝大部分 CLI 病患实际上腹腔下脊柱反之亦然，因此腹腔下 LEB 形同了血运重建的基石，并有着良好的外科耐受和保肢率。LEB 的第一集受静脉选择的影响。目前认为三节段大隐静脉有着最佳有利于率。LEB 有着相应的白石治疗期癌症，包括移植物血栓形形同、治疗部位受到感染、致使心静脉惨案（失踪、心肌梗死、卒中都）甚至大动治疗。

近 20 年来，静脉腔内治疗法越来越多的被用于 CLI 治疗法，且增高了白石治疗期癌症的发生率和失踪率。但也有着外用性、要花费高以及不当应用等疑虑。目前认为一般条件较差而不能言道外科治疗的病患能从默许治疗法中都获益。而对于同时满足外科治疗和默许治疗法的条件的腹腔下 PAD 病患，两种治疗法方式孰优孰劣仍实际上分歧。有人收纳张 CLI 和腹腔下 PAD 病患首选默许治疗法，然而证据说明了，默许失败后言道外科治疗预后不良。

2. 动治疗

友相当多的不能重建的臀部坏死，不能重建脊柱结核病，威胁到一个人的臀部脓毒症，终末期结核病及那些实际上血运重建致使不确定性的 CLI 病患建议言道踝关节以上水准动治疗。此外手部屈曲挛缩的卧床病患也能从动治疗中都获益。

3. 类固醇治疗法

类固醇治疗法包括外用血小板治疗法、β受体阻滞、他亨类、静脉紧张素转换成酶抑制剂（ACEI）、危险状况优化，如戒烟。这些治疗法虽然是针对心静脉惨案，但也确实改变手部第一集。

（1）高脂血症

总胆和 LDL 增高是 PAD 发展的脱离危险状况。CLI 病患放弃他亨类治疗法能有效提高 LEB 后心肌梗死、中都风和失踪的发生。并能缩减腔内治疗法后的有利于率。目前推荐所有 PAD 病患放弃中都度到高度的他亨类治疗法。

（2）高血去除

最近简要推荐肝炎病患和肝功能不全病患血去除遏制在 130/80 mmHg。有研究说明了肝炎病患收缩去除每升高 10 mmHg，动治疗和 PAD 相关失踪的发生率就升高 16%。ACEI 能提高 PAD 病患心静脉惨案。β受体阻滞剂确实提高放弃治疗血运重建的 PAD 的心静脉惨案。

（3）肝炎

证据说明了血压遏制能提高癌症，目标高血压血红蛋白 A1 宜遏制在低于 7%。改组肝炎的 CLI 病患推荐进言道新标准血压遏制以提高微静脉癌症，同时转售适当的臀部护理。

（4）外用血小板治疗法

一项大型的 meta 比对结果说明了对病因性 PAD 病患进言道外用血小板治疗法能提高 23% 心静脉惨案。而盐酸两场托马斯能使坏死惨案提高 25%。吗啡联用盐酸两场托马斯能低于限度的提高心静脉惨案的发生，却缩减出血不确定性。对病因性 PAD 病患简要推荐使用吗啡或盐酸两场托马斯单药外用血小板。

对于部分病患不能进言道血运重建，可以考虑替代治疗法，如静脉新生和高去除氧治疗法。然而其合理性和安全性仍待证明。

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