第五肩胛骨质胸截肢多放任保守病患，但是当肩胛骨质原属情况严重成角或短缩遗传官能时仍有手术后干涉的指征。在此之前临床上有几种手术后方式也用于管控歪斜官能肩胛骨质胸截肢。其中最特指的是开放十度髓内穿孔技术的发展以及经皮退行髓内穿孔技术的发展。这两种技术的发展之外能获得十分满意的临床结果。2016 年韩国军队国都诊所的 Kim 等学者在 JBJS（Am）上详细资料引介了两种手术后技术的发展的全面官能。
十度髓内穿孔技术的发展即通过小突起在第五肩胛骨质亨下部套管转换成克氏穿孔的技术的发展。与之相反，经皮退行髓内穿孔技术的发展则是自肩胛牙齿经皮退行转换成克氏穿孔，然后从近颈部下端眼部穿出，并向侧边折弯。
适应证与禁忌证
1. 适应证
在半斜位（30°）X 支线片上，伤侧第五肩胛骨质胸干角较健侧﹥30°（上图 1）
上图 1 为第五肩胛骨质胸干取向测定。A 为在 30°半斜位 X 支线片测定第五肩胛骨质胸干角；B 为肩胛骨质干的中支线，由第五肩胛骨质几倍、近下端 1/3 两条线的连支线组合而成；C 为肩胛骨质胸中支线，由第五肩胛骨质胸、头两条线连支线组合而成；D 为肩胛骨质胸截肢胸干角，由肩胛骨质干中支线（虚支线）和肩胛骨质胸中支线（虚支线）的延长支线相交而成
（1）在正侧位 X 支线片上，伤侧肩胛骨质较健侧短缩﹥3 mm。
（2）查体时发现任何轴向遗传官能的证据。
2. 禁忌证
（1）遗传官能成角或短缩的程度达至少上述标准。
（2）机能要求较低的病症。
（3）第五肩胛骨质胸邻近部位骨质骺未闭。
开放十度髓内穿孔
1. 第一步：病症、以及突起设计（上图 2）
上图 2 为一例第五肩胛骨质胸截肢选用十度髓内穿孔技术的发展病患。A 为伤侧第五肩胛骨质的胸干角 (虚支线和虚支线的交角) 为 58°；B 为健侧第五肩胛骨质胸干角为 18°。因此伤侧胸干角变小了 40°，有手术后指征；C 为接受十度髓内穿孔病患后，伤侧的第五肩胛骨质胸干角恢复至 21°，这与健侧的度数之前极为差不多
合适的相片图例和在手是手术后取得成功的最重要。
（1）病症平卧，右臂外展置于可透 X 支线的手外科加载高台。臂丛（腋路）或四肢。技术的发展两腿止血带及常规消毒铺单；
（2）小腿手肩部朝上放置于加载台，在手的所在位置在尺侧，助理的所在位置在加载台侧方（病症颈部的对侧），C 臂机设于在手对侧（桡侧）；
（3）止血带驱血加压后，病症小腿手肩部朝上放置于加载台。小鱼际右侧垫高使手肩部与工作台平行便于加载；
（4）图例核实第五手掌执脊椎的所在位置（上图 3 Adson 钳尖下端应为即为第五执手掌脊椎）并花钱近距为 5 mm 的横突起（上图 4）；
上图 3 为 Adson 钳尖下端应为即为第五执手掌脊椎
上图 4 为近距为 5 mm 的横突起
（5）钝官能分离出来显露第五肩胛骨质亨下部，同样不致损害尺神经侧边心里支、尾端折脊柱。
2. 第二步：预弯克氏穿孔
转换成克氏穿孔前先开展预弯。
（1）准备两根直径 1.4 mm 的克氏穿孔；
（2）图例下测定第五肩胛骨质的近距；
（3）用老虎钳在克氏穿孔最几倍同向同向 5 mm 的所在位置略微预弯至 20°，类似曲棍球棍的圆形。
上图 5 请注意在远超过 1～2 cm 的所在位置用夹住将克氏穿孔预弯至 90°，克氏穿孔同向略微预弯至 20°并用穿过髓腔
3. 第三步：在第五肩胛骨质亨下部朝北
（1）在第五肩胛骨质亨下部都由朝北以方便克氏穿孔的转换成；
图例下于第五肩胛骨质亨下部聚焦用上聚焦探头。如上图 6 请注意。
上图 6 为在第五肩胛骨质亨下部朝北为克氏穿孔顺利转换成髓腔创设一个合适的入点。A 为开展朝北加载时，用上聚焦探头可保护区域内的软组织；B 为图例下确定聚焦探头的正确所在位置。患肢置于加载高台时有倾斜的趋势，导致图例下定核糖体和实际上核糖体很有可能产生标准差，此时应垫高小鱼际使手肩部保证水平
（2）聚焦探头应放置于第五执手掌脊椎侧边亨下部（第五肩胛骨质几倍下端），可预防钻头滑移，有利于正确控制以及保护区域内软组织（上图 7）；
上图 7 为聚焦探头应置于所在位置
（3）在聚焦探头特别设计下用 1.4 mm 的克氏穿孔预朝北。然后依次用 2.4 mm 以及 3.2 mm 的钻头扩大朝北。由于朝北部位设于第五肩胛骨质亨下部都由，因此加载时不易损害尺侧手掌折脊柱（在第五肩胛骨质亨下部内侧走行）。
4. 第四步：转换成克氏穿孔以及关闭伤口
自第五肩胛骨质亨下部的朝北处转换成克氏穿孔。
（1）夹住夹住第一枚克氏穿孔；
（2）转换成第三步花钱好的朝北，保证预弯的克氏穿孔尖下端面朝肩胛骨质侧边，然后锤子发出声音夹住近年来克氏穿孔沿十度同方向进入髓腔（上图 8）；
上图 8 为克氏穿孔可以很容易的沿着十度同方向转换成而会穿破肩胛骨质皮质
（3）当克氏穿孔同向快达到截肢下端时停止进穿孔，此时由助理襄助截肢夺位（上图 13 请注意 Jahss 巧妙：心理医生利用大拇指顶压病症近侧指近脊椎并保证第五执指脊椎呈 90°，随后心理医生大拇指向侧边施力，生命力沿近节指骨质传导至第五执指脊椎。心理医生的其余手执则在截肢下端施加反作用力）。图例下核实夺位十分满意后，之后挺进克氏穿孔通过截肢支线；
上图 9 为助理襄助持续夺位状态，克氏穿孔穿过截肢支线直通脊椎面右侧的软骨质下骨质
（4）之后挺进克氏穿孔曾一度第五肩胛牙齿的软骨质下骨质。图例下核实克氏穿孔的尖下端很难穿破脊椎面。然后在最几倍对面眼部外层 2 cm 处绑克氏穿孔，以方便第二枚克氏穿孔的转换成；
（5）以同样的方式也从同一个朝北转换成第二枚克氏穿孔，待完全转换成后，轴向克氏穿孔的同向并浮动于（第一根克氏穿孔的）相反同方向。必需两枚克氏穿孔的同向有少许最几倍（1～3 mm）；
（6）图例下体检圆锥位和矢状位的对支线情况并随即核实克氏穿孔的尖下端很难穿破脊椎面；
（7）被动普斯陶折执指脊椎和近节指近脊椎，通过体检克氏穿孔对支线及与第四指的最几倍评估轴向对支线；
（8）绑克氏穿孔，断下端唯合适近距便于日后去除（上图 10）；
上图 10
（9）5-0 尼龙支线缝合突起（上图 11 请注意）。
上图 11
5. 第五步：术后管控
待截肢脊柱后只能再花钱一个眼部突起取下克氏穿孔。
（1）技术的发展尺侧小腿玻璃（下上图请注意）机能位浮动轫 1 周。然后更是名较宽的小腿玻璃浮动（必需执指脊椎和近节指近脊椎都由动娱乐活动）；
（2）术后 5 周去除小腿玻璃，鼓励病症开展都由被动手掌脊椎和手执娱乐活动锻炼；
（3）术后 3 个同年在局麻下通过原眼部突起去除克氏穿孔。
经皮退行髓内穿孔
1. 第一步：病症、（如上图 12）
上图 12 为一例第五肩胛骨质胸截肢选用经皮退行髓内穿孔病患。A 伤侧的胸干角为 68°。B 健侧的胸干角为 17°，因此伤侧的胸干角变小了 51°，有手术后指征。C 接受经皮退行髓内穿孔病患后，伤侧的第五肩胛骨质胸干角减少为 20°，这与健侧的度数之前极为差不多
合适的相片图例和在手是手术后取得成功的最重要。
（1）病症平卧，右臂外展置于可透 X 支线的手外科加载高台。臂丛（腋路）或者四肢。技术的发展两腿止血带及常规消毒铺单。
（2）病症小腿手肩部朝上放置于加载台，在手的所在位置在加载台侧方（病症颈部对侧），助理的所在位置在尺侧，C 臂机设于助理对侧（桡侧）。
2. 第二步：截肢夺位
选用 Jahss 巧妙夺位第五肩胛骨质胸截肢。
（1）在手选用 Jahss 巧妙灵巧开展截肢夺位（上图 13）；
上图 13 为在手选用 Jahss 巧妙灵巧开展截肢夺位
（2）图例下体检截肢夺位情况。
3. 第三步：转换成克氏穿孔
使用两枚克氏穿孔经皮沿退行同方向浮动已夺位的肩胛骨质胸截肢，当第一枚克氏穿孔穿过截肢下端但已经通过肩胛骨质亨下部时，转换成第二枚克氏穿孔。
（1）在手灵巧保证截肢夺位状态，用另一斧头带 1.4 mm 直径克氏穿孔的用上；
上图 14 为克氏穿孔退行方式也穿过肩胛牙齿
（2）克氏穿孔的尖下端对准肩胛牙齿的脊椎面，图例下核实入点所在位置（上图 15）；
上图 15
（3）当克氏穿孔经过截肢下端，图例下体检截肢夺位以及克氏穿孔的所在位置，如果其所十分满意，克氏穿孔之后挺进至第五肩胛骨质亨下部。
（4）绑克氏穿孔内侧（几倍颈部下端）并发出声音使之之后（沿髓腔退行）挺进，由于肩胛骨质亨下部很难坚硬的皮质骨质，因此发出声音克氏穿孔现实生活会很艰难。如果确实遇到问题，可以改用用上之后挺进克氏穿孔曾一度往常穿破肩胛骨质亨下部，然后仍用锤击方式也挺进克氏穿孔（保护手肩部的软组织）；
上图 16 请注意克氏穿孔穿过肩胛骨质亨下部侧边骨质皮质，在手掌脊椎却是普斯陶曲位时从手肩部的眼部穿出
（5）一旦克氏穿孔穿破手掌脊椎侧边眼部，用夹住夹住尖下端（近颈部下端），然后之后退行锤击老虎钳近年来克氏穿孔几倍下端往常埋入肩胛牙齿的软骨质下骨质中（上图 17）；
上图 17
（6）随后第二枚 1.4 mm 直径的克氏穿孔以同样的方式也转换成。
4. 第四步：克氏穿孔的管控
由于克氏穿孔的近颈部下端穿破手掌脊椎侧边眼部，因此截肢脊柱后在手可同样经皮取下克氏穿孔。
（1）图例下的圆锥位及矢状位体检克氏穿孔的遮蔽情况；
（2）被动普斯陶手执体检轴向对支线情况；
（3）克氏穿孔设于手掌脊椎的侧边，导致手掌脊椎的所在位置受到克氏穿孔取向的影响。此时应却是肩部折手掌脊椎使克氏穿孔折弯以获得更是多的手掌脊椎娱乐活动度（上图 18）；
上图 18
（4）绑克氏穿孔，保唯其内侧于侧边眼部外层便于日后取下。
5. 第五步：术后护理
经皮克氏穿孔的去除。
（1）技术的发展尺侧小腿玻璃机能位浮动轫 1 周。然后更是名较宽的小腿玻璃浮动（必需执指脊椎和近节指近脊椎都由动娱乐活动）；
（2）术后 5 周去除小腿玻璃，鼓励病症开展都由被动手掌脊椎和手执娱乐活动锻炼；
（3）当核实截肢脊柱（通常是术后 5～8 周），可以单独经皮去除克氏穿孔（内侧存唯于手肩部眼部外层），此现实生活不须任何。
陷阱与考验
1. 开放十度髓内穿孔技术的发展
（1）折弯克氏穿孔几倍下端以不致穿破第五肩胛骨质执侧皮质。由于朝北是在第五肩胛骨质亨下部侧边皮质，所以转换成的克氏穿孔必须向着执顶部向前挺进。因此，在转换成克氏穿孔是应使其预弯的尖下端面朝肩胛骨质的侧边面以不致穿破执侧皮质（上图 8）；
（2）十度髓内穿孔技术的发展只能花钱眼部突起以便于转换成并挺进克氏穿孔，这是该技术的发展的一个下风。因此，大多心理医生建言经皮施行该手术后。我们则举荐仍举荐放任小突起技术的发展以便于将损害邻近重要活体本体（尺神经侧边心里支、尾端折脊柱）的风险将至最较低。
2. 经皮退行髓内穿孔技术的发展
（1）当克氏穿孔穿破肩胛牙齿，无疑将损害脊椎软骨质以及折脊柱帽，尽管损害程度很小。
（2）在克氏穿孔穿破手掌脊椎侧边软组织现实生活中，有可能损害折脊柱和尺神经侧边心里支。就作者的经验，有两例病症术后执指脊椎折直考虑到。作者深信这种折直考虑到是由于手掌部折脊柱栓系常因，因为两个病症取下克氏穿孔后征状都获得逐步纾缓。
（3）如果手术后在截肢后早期完成，术后患手肿胀将导致唯存于眼部外层的克氏穿孔尾下端对眼部形成压迫。
文献回顾
作者之前（2015 年）登载的一项实用官能结果显示数据分析，将开放十度髓内穿孔技术的发展与经皮退行髓内穿孔技术的发展分组开展对比，结果发现术后 3 个同年时，在执指脊椎娱乐活动度、呼吸艰难可视分数、手执抓力和小腿肩手残障分数方面，前者之外显著优于后者。然而术后 6 个同年时再开展对比，两组之近就很难突出差别了。
而且，在强化肩胛骨质侧边成角以及肩胛骨质短缩方面，两种技术的发展也很难观察到突出的差别。无独有偶，2016 年 Injury 时尚杂志登载的一篇由 Kilic 等撰写的临床数据分析，数据分析结论亦认为十度髓内穿孔技术的发展有助于减少术后机能考虑到。
Yammine 和 Harvey 2014 年在 European Journal of Orthopaedic Surgery Andrew Traumatology 时尚杂志登载了一项关于第五肩胛骨质胸截肢的别具特色深入数据分析，数据分析认为十度髓内穿孔技术的发展对比经皮平行穿穿孔和微型钢板浮动技术的发展可以为病症提供更是好的抓力，更是大的尾端娱乐活动范围、更是较低的呼吸艰难分数以及更是少的中风。不过经皮退行髓内穿孔技术的发展并未确立他们的深入数据分析。
Kan 等 2016 年在 Medicine 时尚杂志登载了另一篇别具特色深入数据分析，数据分析同样认为经皮平行穿穿孔技术的发展（如上图 19）是最不理想的手术后方案，而同样将十度髓内穿孔技术的发展列为正因如此。
上图 19 为经皮平行穿穿孔技术的发展
本文中选用 Jahss 巧妙夺位第五肩胛骨质胸截肢。如果巧妙夺位失败该如何管控？河北医科大学 Xinzhong Shao 等 2015 年在 J Hand Surg Am 时尚杂志上引介了一种技术的发展克氏穿孔撬购夺位的新方法为此花钱出可否。现概述引介如下：
1. 一枚 2 mm 直径的克氏穿孔经皮偏尺侧 10°（避开尾端折脊柱）自肩胛骨质胸截肢支线手动插入曾一度穿过肩胛牙齿执侧皮质，同样勿损害脊椎面（如上图 20）。
上图 20
2. 对歪斜的截肢开展撬购夺位，图例核实夺位十分满意后，于肩胛牙齿交叉闯进两枚克氏穿孔浮动至第四肩胛骨质，并在肩胛骨质近下端也闯进一枚克氏穿孔（如上图 21）。
上图 21
作者：厦门大学附属机构取得成功诊所骨质科 黄哲元
编辑： 刘芳相关新闻
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